Nazwa placówki (wymagane):

Rybnik, ulica (wymagane):

Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za zorganizowanie zajęć na terenie szkoły (wymagane):

E-mail (wymagane):

Numer telefonu (wymagane):

Przybliżona liczba uczniów zainteresowanych udziałem w warsztatach (wymagane):

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację Wielogłosu w związku z udziałem w projekcie „Spotkajmy się w dialogu” współfinansowanym przez miasto Rybnik.